注册号：
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│ 原 名 称 │ │
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│ 原法定代表人 │ │ 经济性质 │ │
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│ 原注册资金 │ （万元）│ 主管部门 │ │
│ │ │（出资人）│ │
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│改制│ 名 称 │ │
│后登├───────┼─────────────────┬─────┬──────┤
│记事│ 住 所 │ │邮政编码 │ │
│ 项 ├───────┼─────────────────┼─────┼──────┤
│ │法定代表人姓名│ │ 职 务 │ │
│ ├───────┼───────────┬─────┼─────┴──────┤
│ │ 注册资本 │ （万元）│公司类型 │ │
│ ├───────┼───────────┼─────┼────────────┤
│ │ 实收资本 │ （万元）│出资方式 │ │
│ ├───────┼───────────┴─────┴────────────┤
│ │经营范围 │ │
│ ├───────┼──────────────────────────────┤
│ │ 营业期限 │自 年 月 日至 年 月 日 │
│ ├───────┼──────────────────────────────┤
│ │ 备案事项 │ │
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│本企业依照《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国公司登记管理条例》申请改制为公│
│司，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 法定代表人签字： 指定代表或委托代理人签字： 企业盖章： │
│ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 │
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注：1、提交的文件、证件应当使用a4纸。
2、应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
公司股东（发起人）名录
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│股东 │证件名称│ 认缴 │出资方│ 持股 │ 实缴 │出资时│出资方│余额交│ 备注 │
│（发起人） │ 及号码 │ 出资额 │ 式 │ 比例 │ 出资额 │ 间 │ 式 │付期限│ │
│ 名称或姓名 │ │（万元）│ │（%） │（万元）│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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注：①根据公司章程的规定及实际出资情况填写。
②“备注”栏填写下述字母：a.企业法人；b.社会团体法人；c.事业法人；d.国务院、省级人民政府、经授权的机构或部门；e.自然人；f.其它。
③出资方式填写：货币、非货币。
公司董事、监事、经理情况
公司法定代表人登记表
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│姓名 职务 │姓名 职务 │
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│身份证件号码： │身份证件号码： │
├────────────────────┼───────────────────┤
│ （身份证件复印件粘贴处） │ （身份证件复印件粘贴处） │
├────────────────────┼───────────────────┤
│姓名 职务 │姓名 职务 │
├────────────────────┼───────────────────┤
│身份证件号码： │身份证件号码： │
├────────────────────┼───────────────────┤
│ （身份证件复印件粘贴处） │ （身份证件复印件粘贴处） │
├────────────────────┼───────────────────┤
│姓名 职务 │姓名 职务 │
├────────────────────┼───────────────────┤
│身份证件号码： │身份证件号码： │
├────────────────────┼───────────────────┤
│ （身份证件复印件粘贴处） │ （身份证件复印件粘贴处） │
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┌───────┬─────────────┬───────┬───────────┐
│ 姓 名 │ │ 是否公务员 │ │
├───────┼─────────────┼───────┼───────────┤
│ 职 务 │ │ 联系电话 │ │
├───────┼─────────────┴───────┴───────────┤
│ 任免机构 │ │
├───────┴─────────────────────────────────┤
│ （身份证件复印件粘贴处） │
│ │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────────────┤
│法定代表人签字： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
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