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　　申请人名称：
　　申请人地址：
　　邮政编码：
　　联系人：
　　电话（含地区号）：
　　传真（含地区号）：
　　代理组织名称：　　
　　商标名称：
　　类别：
　　原申请号：
　　原申请日期：
　　撤回商品/服务项目：　　
　　申请人章戳（签字）：　　　　　　　
　　代理组织章戳：
　　代理人签字：　　
　　注：1、未委托代理的，不需填写代理项目。
　　2、共有商标撤回，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。
　　3、撤回部分商品，填写"撤回商品/服务项目"一栏，全部撤回无需填写。