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　　商标名称：
　　商标注册号：
　　类别：
　　备案号：
　　原许可人名称：
　　原被许可人名称：
　　原许可使用合同起止日期：
　　代理组织名称：　　
　　申请项目：　　
　　申请人章戳（签字）：　　　　　　　
　　代理组织章戳：
　　代理人签字：　　
　　注：
　　1、未委托代理的，不需填写代理项目。
　　2、变更项目可以是"变更许可人名称"、"变更被许可人名称"。
　　3、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"g"以示区分。
　　4、申请项目的证明文件另附。
　　5、共有商标许可变更，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。