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　　申请人名称：
　　申请人地址：
　　邮政编码：
　　联系人：
　　电话（含地区号）：
　　传真（含地区号）：
　　代理组织名称：　　
　　商标名称：
　　商标注册号：
　　类别：
　　注册人名称：
　　注销理由：　　
　　申请人章戳（签字）：　　　　　　　　
　　代理组织章戳：
　　代理人签字：　　
　　注：
　　1、未委托代理的，不需填写代理项目。
　　2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"g"以示区分。
　　3、共有商标注销，"注册人名称"一栏填写代表人名称。