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　　质权人名称：
　　法定代表人：
　　电话（含地区号）：
　　地址：
　　邮政编码：
　　代理组织名称：　　
　　出质人名称：
　　法定代表人：
　　电话（含地区号）：
　　地址：
　　邮政编码：
　　代理组织名称：
　　质押商标注册号：
　　申请质押原因：
　　质押担保主债权种类：
　　质押担保主债权数额：
　　评估价值：
　　质押价值：
　　质押期限自：　　　　　　　　　　　　　　　 　　至：　
　　　
　　质权人章戳（签字）：　　　　　　　　出质人章戳（签字）：
　　代理组织章戳：　　　　　　　　　　　代理组织章戳：
　　代理人签字：　　　　　　　　　　　　代理人签字：　　
　　注：
　　1、未委托代理的，不需填写代理项目。
　　2、马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母"g"以示区分。
　　3、共有商标质押，"出质人"一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。