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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 扣留/收缴护照、证件决定书 │
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│ ×公（ ）扣字[ ]第 号│
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│案 由_________________________________________________________________________│
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│证件持有人______________________性别___________出生日期_________________________│
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│国籍/地区_______________________________________________________________________│
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│护照/证件种类、号码_____________________________________________________________│
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│证件有效期限____________________________________________________________________│
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│境内居住地______________________________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承办人__________________________________________________________________________│
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│批准人__________________________________________________________________________│
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│填发人__________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 扣留/收缴护照、证件决定书 │
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│ ×公（ ）扣字[ ]第 号 │
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│ 证件持有人______________________性别___________出生日期_____________________│
│国籍/地区______________________境内居住地_______________________________________│
│护照/证件种类、号码及有效期限___________________________________________________│
│ 因________________________________________________________________________，│
│根据__________________________________________________________________，决定将其│
│（护照/证件种类及号码）扣留/收缴。 │
│ │
│ 此文书可作为临时身份证明，______________________日内有效。 │
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│ （公安机关印章） │
│ 年 月 日 │
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│证件持有人（签名）： │
│ 年 月 日 │
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一式两份，一份交本人，一份附卷。
