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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 限期离境决定书 │
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│ ×公（ ）限离字[ ]第 号│
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│案 由_________________________________________________________________________│
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│违法行为人______________________性别___________出生日期_________________________│
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│证件名称及号码__________________________________________________________________│
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│入境时间________________________________________________________________________│
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│要求离境时间____________________________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承办人__________________________________________________________________________│
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│批准人__________________________________________________________________________│
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│填发人__________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 限期离境决定书 │
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│ ×公（ ）限离字[ ]第 号│
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│ 违法行为人______________________性别___________出生日期_____________________│
│证件名称及号码__________________________________________________________________│
│ 因__________________________________________________________________________│
│被依法处罚，现根据《中国公民往来台湾地区管理办法》第四十条规定，限于___________ │
│年___________月___________日前离境。 │
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│ （公安机关印章） │
│ 年 月 日 │
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│违法行为人（签名）： │
│ 年 月 日 │
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一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。
