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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 取消居留资格决定书 │
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│ ×公（ ）取字[ ]第 号│
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│案 由_________________________________________________________________________│
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│违法行为人____________________性别__________出生日期____________________________│
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│国籍/地区____________________证件名称及号码_____________________________________│
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│签证种类及号码__________________________________________________________________│
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│入境时间________________________________________________________________________│
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│要求离境时间____________________________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承办人__________________________________________________________________________│
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│批准人__________________________________________________________________________│
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│填发人__________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 取消居留资格决定书 │
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│ ×公（ ）取字[ ]第 号│
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│ 违法行为人____________________性别__________出生日期________________________│
│国籍/地区____________________证件名称及号码_____________________________________│
│于__________年__________月__________日持________________________________________│
│签证入境。 │
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│ 因________________________________________________________________________，│
│根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第十六条规定，决定取消其境内居留资格，│
│限于__________年__________月__________日前离境。 │
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│ （公安机关印章）│
│ 年 月 日 │
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│违法行为人（签名）： │
│ 年 月 日 │
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一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。
