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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 遣送出境决定书 │
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│ ×公（ ）遣字[ ]第 号 │
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│案 由_________________________________________________________________________│
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│违法行为人______________________性别___________出生日期_________________________│
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│国籍/地区______________________证件名称及号码___________________________________│
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│执行日期________________________________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承 办 人________________________________________________________________________│
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│批 准 人________________________________________________________________________│
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│执行单位________________________________________________________________________│
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│填 发 人________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 遣送出境决定书 │
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│ ×公（ ）遣字[ ]第 号│
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│ 违法行为人______________________性别_________出生日期_______________________│
│国籍/地区______________________证件名称及号码___________________________________│
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│ 因_______________________________________________________________________， │
│根据__________________________________________________________________，决定予以│
│遣送出境，自___________年___________月___________日起执行。 │
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│ （公安机关印章） │
│ 年 月 日 │
│ │
│违法行为人（签名）： │
│ 年 月 日 │
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一式三份，一份交违法行为人，一份交执行单位，一份附卷。
