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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 出入境管理监视居住／延长监视居住决定书 │
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│ ×公（ ）行监字[ ]第 号│
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│案 由_________________________________________________________________________│
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│违法嫌疑人______________________性别__________出生日期__________________________│
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│国籍/地区______________________________证件名称及号码___________________________│
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│监视居住地点____________________________________________________________________│
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│监视居住／延长监视居住期限______________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承 办 人________________________________________________________________________│
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│批 准 人________________________________________________________________________│
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│执行单位________________________________________________________________________│
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│填 发 人________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 出入境管理监视居住／延长监视居住决定书 │
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│ ×公（ ）行监字[ ]第 号│
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│ 违法嫌疑人____________________性别__________出生日期________________________│
│国籍/地区____________________证件名称及号码_____________________________________│
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│ 因______________________________________________________________________，根│
│据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第二十七条规定，决定对其监视居住／延长监│
│视居住，自__________年__________月__________日至__________年__________月________│
│__日不得离开__________________。 │
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│ （公安机关印章） │
│ 年 月 日 │
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│违法嫌疑人（签名）： │
│ 年 月 日 │
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一式三份，违法嫌疑人和执行单位各一份，一份附卷。
