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│ (此处印制公安机关名称) │
│ 出入境管理拘留审查/延长拘留审查决定书 │
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│ ×公( )行拘审字[ ]第 号│
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│案 由_________________________________________________________________________│
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│违法嫌疑人______________________性别___________出生日期_________________________│
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│国籍/地区______________________证件名称及号码___________________________________│
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│拘留审查/延长拘留审查期限______________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承 办 人________________________________________________________________________│
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│批 准 人________________________________________________________________________│
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│执行单位________________________________________________________________________│
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│填 发 人________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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存根
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│ (此处印制公安机关名称) │
│ 出入境管理拘留审查/延长拘留审查决定书 │
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│ ×公( )行拘审字[ ]第 号│
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│ 违法嫌疑人______________________性别___________出生日期_____________________│
│国籍/地区______________________证件名称及号码___________________________________│
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│ 因________________________________________________________________________,│
│根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第二十七条规定,决定予以拘留审查/延长│
│拘留审查(自___________年___________月_____________日至_________________________│
│________)。 │
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│ (公安机关印章) │
│ 年 月 日 │
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│违法嫌疑人(签名): │
│ 年 月 日 │
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一式三份,被拘留审查人和执行单位各一份,一份附卷。