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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　没收保证金决定书　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）行没字[　　]第　号│

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　　│保证金交纳人____________________性别__________出生日期__________________________│

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　　│保证金金额______________________________________________________________________│

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　　│没收原因________________________________________________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│承办人__________________________________________________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│批准人__________________________________________________________________________│

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　　│填发人__________________________________________________________________________│

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　　│填发日期________________________________________________________________________│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　 没收保证金决定书　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）行没字[　　]第　号│

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　　│　　因________________________________________________________________________，│

　　│根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百一十条的规定，决定没收保证金交纳人____│

　　│_______于___________年___________月___________日交来的保证金___________元（大写 │

　　│______________________）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向____________________________│

　　│_____申请行政复议或者在三个月内依法向______________________人民法院提起行政诉讼 │

　　│。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公安机关印章）　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　 │

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　　│保证金交纳人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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