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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 收取保证金通知书 │
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│ ×公（ ）行收通字[ ]第 号│
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│案 由_________________________________________________________________________│
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│保证金交纳人____________________________________________________________________│
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│金 额_________________________________________________________________________│
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│收取银行________________________________________________________________________│
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│承 办 人________________________________________________________________________│
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│批 准 人________________________________________________________________________│
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│填 发 人________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 收取保证金通知书 │
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│ ×公（ ）行收通字[ ]第 号 │
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│______________________银行： │
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│ 请协助收取___________应交纳的保证金共______________________元（大写_________│
│___________________________________）。 │
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│ （公安机关印章） │
│ 年 月 日 │
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此文书由保证金交纳人交银行
