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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 限期戒毒通知书 │
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│ ×公（ ）限戒通字[ ]第 号 │
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│被限期戒毒人______________________性别__________出生日期________________________│
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│身份证件种类及号码______________________________________________________________│
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│现 住 址________________________________________________________________________│
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│工作单位________________________________________________________________________│
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│限期戒毒期限____________________________________________________________________│
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│监管单位________________________________________________________________________│
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│办案单位________________________________________________________________________│
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│承 办 人________________________________________________________________________│
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│批 准 人________________________________________________________________________│
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│填 发 人________________________________________________________________________│
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│填发日期________________________________________________________________________│
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存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 限期戒毒通知书 │
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│ ×公（ ）限戒通字[ ]第 号 │
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│ 被限期戒毒人____________________性别__________出生日期______________________│
│身份证件种类及号码______________________________________________________________│
│现住址__________________________________________________________________________│
│工作单位________________________________________________________________________│
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│ 根据《强制戒毒办法》第二十条规定，现责令吸毒成瘾人员________________________│
│______在____________________公安派出所监督、管理下限期戒毒。期限为______________│
│______（自__________年__________月__________日至__________年__________月________│
│__日止）。 │
│ 特此通知。 │
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│ （公安机关印章） │
│ 年 月 日 │
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│被限期戒毒人（签名）： │
│ 年 月 日 │
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一式两份，本人一份，一份附卷。
