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│（此处加盖公安机关印章） │
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 收缴/追缴物品清单 │
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│ ×公（ ）缴字[ ]第 号│
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│ 根据__________________________________________________________________________│
│对物品持有人______________________________________________________________________│
│__________________________________________________________________________________│
│的下列物品予以收缴/追缴。如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向___________│
│__________申请行政复议或者在三个月内依法向________________________________________│
│_____人民法院提起行政诉讼。 │
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│ 编号 │ 名称 │ 规格 │ 数量 │ 特 征 │ 发还情况 │
│ │ │ │ │ │ （接收人签收） │
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│物品持有人、见证人（签名）： │承办人（签名）： │
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│ 年 月 日 │ 年 月 日│
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一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。
