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│（此处加盖公安机关印章） │
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 扣押物品清单 │
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│ 物品持有人________________（性别________年龄________单位法定代表人________现住│
│址及联系方式________________________________________）持有的下列物品与____________│
│____________________________案件有关，需要作为证据，依法予以扣押。 │
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│ 编号 │ 名称 │ 规格 │ 数量 │ 特 征 │ 发还情况 │
│ │ │ │ │ │ （接收人签收） │
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│物品持有人、见证人（签名）： │承办人（签名）： │
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│ 年 月 日│ 年 月 日│
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一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。
