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│（此处加盖公安机关印章） │
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 没收违法所得、非法财物清单 │
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│ 根据_______公（ ）决字[ ]第_______号（公安行政处罚决定书文号）的决定，对被│
│处罚人_________________________________________的下列物品予以没收。 │
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│编号 │ 名称 │ 规格 │ 数量 │ 特征 │ 备注 │
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│被处罚人（签名）： │承办人（签名）： │
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│ 年 月 日│ 年 月 日│
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一式两份，一份交被处罚人，一份附卷。
