┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ （此处印制公安机关名称） │
│ 当场处罚决定书 │
│ │
│ 编号： │
│ │
│被处罚人________________________________________________________________________│
│性别____________出生日期____________法定代表人__________________________________│
│身份证件种类及号码______________________________________________________________│
│现住址__________________________________________________________________________│
│工作单位________________________________________________________________________│
│ 因________________________________________________________________________，│
│根据________________________第____________条第____________款第____________项规定│
│，决定给予______________________________________________________________的处罚。│
│ 履行方式：_______________________________________________________________。 │
│ 被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向____________________│
│_______申请行政复议或者在三个月内依法向___________________人民法院提起行政诉讼。│
│ 处罚地点____________________________________________________________________│
│ 办案人民警察（签名或盖章）__________________________________________________│
│ │
│ │
│ （处罚机关印章） │
│ 年 月 日 │
│ │
│被处罚人（签名）： │
│ 年 月 日 │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案。治安案件有被侵害人的，二日内将处罚决定书复印件送被侵害人。
