(此处印制公安机关名称）
公安行政处罚决定书
×公（ ）决字[ ]第 号
决定书正文载明以下内容：
1．被处罚人的基本情况（姓名、性别、出生日期、身份证件种类及号码、现住址、工作单位以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）；
2．违法事实和证据以及从重、从轻等情节（证人不愿意暴露姓名的，应当注意保密）；
3．法律依据；
4．处罚种类及幅度；
5．履行方式及期限（含合并执行的情况）；
6．对涉案财物的处理结果及对被处罚人的其他处理情况；
7．被处罚人的法律救济途径；
8．附没收违法所得、非法财物清单及收缴/追缴物品清单。
公安机关印章及决定日期
本文书一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送被侵害人一份。
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 公安行政处罚决定书 │
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│ ×公（ ）决字［ ］第 号 │
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│案 由_______________________________________________________________________ │
│被处罚人________________________性别____________出生日期_______________________ │
│身份证件种类及号码_____________________________________________________________ │
│现 住 址_______________________________________________________________________ │
│工作单位_______________________________________________________________________ │
│法定代表人_____________________________________________________________________ │
│行政处罚决定___________________________________________________________________ │
│办案单位_______________________________________________________________________ │
│承 办 人_______________________________________________________________________ │
│批 准 人_______________________________________________________________________ │
│填 发 人_______________________________________________________________________ │
│填发日期_______________________________________________________________________ │
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存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 公安行政处罚决定书 │
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│ ×公（ ）决字[ ]第 号│
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│ 被处罚人____________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│ 现查明______________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________。│
│ 以上事实有______________________________________________________等证据证实。│
│ 根据________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________，│
│现决定__________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________。│
│ 履行方式：__________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________。│
│ 被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向_________________申请│
│行政复议或者在三个月内依法向____________________________________人民法院提起行政│
│诉讼。 │
│ 附：________________________清单共____________份。 │
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│ （公安机关印章）│
│ 年 月 日 │
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│被处罚人（签名）： │
│ 年 月 日 │
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一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送被侵害人一份。
