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　　（此处印制公安机关名称）
　　　　　　　　　　　　 听 证 笔 录　　
　　案由____________________________________________________________
　　时间______年____月___日____时____分至_____年____月____日_____时____分
　　地点________________________举行方式____________________________
　　听证主持人______________________________________________________
　　听证员__________________________________________________________
　　记录员__________________________________________________________
　　违法嫌疑人______________________________________________________
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　　法定代表人______________________________________________________
　　委托代理人______________________________________________________
　　本案其他利害关系人______________________________________________
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　　本案其他利害关系人的代理人______________________________________
　　本案办案人民警察________________________________________________
　　听证内容记录____________________________________________________
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　　违法嫌疑人或者代理人（签名）：__________________________________
　　其他利害关系人或者代理人（签名）：______________________________
　　证人（签名）：____________________________________________________
　　听证员（签名）：________________________________________________
　　听证主持人（签名）：____________________________________________
　　记录员（签名）：__________　　　　　　　　　　　　年　　月　　日