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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 检 查 证 │
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│ ×公（ ）检字[ ]第 号 │
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│案 由________________________________________________________________________ │
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│检查对象_______________________________________________________________________ │
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│检查原因_______________________________________________________________________ │
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│检查人_________________________________________________________________________ │
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│批准人_________________________________________________________________________ │
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│批准时间_______________________________________________________________________ │
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│填发人_________________________________________________________________________ │
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│填发日期_______________________________________________________________________ │
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存根
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│ （此处印制公安机关名称） │
│ 检 查 证 │
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│ ×公（ ）检字[ ]第 号│
│ │
│ 根据______________________________________________________________________，│
│兹派我局________________________________________________________________________│
│对______________________________________________________________________________│
│进行检查。 │
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│ （公安机关印章） │
│ 年 月 日 │
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│被检查人确认（签名）： │
│ 年 月 日 │
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检查完毕的附卷
