（接报单位印章）
编号：
编号：
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│ 案 由│ │
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│ 案件来源│ │
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│ 报案时间│ │
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│ 报案方式│ │
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│ 报 │ 姓 名 │ │性别 │ │ 出生日期 │ │
│ 案 ├───────────┼────┴───┴───────┴───────┴───┤
│ 人 │ 现住址 │ │
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│ │ 工作单位 │ │联系电话 │ │
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│接报人 │
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│简要案情： │
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│ 受案意见 │ │
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│ │承办人: 年 月 日 │
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│ 受案审批 │ │
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│ │办案部门负责人: 年 月 日 │
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一式两份，一份附卷，一份存根。
