№000000
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│ 调出单位 │调入单位 │
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│ 品 名│ 单位 │数量 │ 起 止 港 站 │
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│ │ │ │自 至 │
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│ 车船号 │集装箱号 │
│ 汽车车型 │封号 │
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│ 铁路、水路运输有效期30天，公路运输 时前有效。 │
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│ 签证单位（盖章） │开证单位（盖章） │承运单位（盖章） │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ 年 月 日│ 年 月 日│
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注：
1、左侧注明国家发展和改革委员会印证年和印证量。
2、右侧第一联注明“存根”，第二联注明“随货同行”，第三联注明“交销区省级盐业公司”。
