申请事项类别：
中华人民共和国国家发展和改革委员会
行政许可事项申请表
行政许可事项申请表
（食盐专营许可证（生产许可证）核发）
申请单位（盖章）
地址： 邮编：
负责人签字：
联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日
国家发展和改革委员会办公厅监制
基本情况
┌────────┬─────────┬───────┬──────┐
│ 企 业 名 称 │ │经济所有制性质│ │
├────────┼─────────┼───────┼──────┤
│ 原定点证书编号 │ │ 法 人 代 表 │ │
├────────┼─────────┼───────┼──────┤
│ 电 子 邮 件 │ │ 传 真 │ │
├────────┼─────────┼───────┼──────┤
│ 何时由何工商 │ │ 营业执照 │ │
│ 部门发给营业 │ │ 编 号 │ │
│ 执 照 │ │ │ │
├────────┼────┬────┼───────┴──────┤
│ 产品名称 │设计能力│实际能力│ 国家定点核定 │
│ │（万吨）│（万吨）│ 能力（万吨） │
├────────┼────┼────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼────┼────┤ │
│ │ │ │ │
├────────┼────┼────┤ │
│ │ │ │ │
├────────┼────┴────┴──────────────┤
│ 注册商标 │ │
├────────┴──────┬─────────────────┤
│ 是否通过iso9000质量体系认证│ （通过者请附复印件）│
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│ 主要产品鉴定 │ │执行标准 │ │
│ 单位和时间 │ │ 编 号 │ │
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│附件：1、营业执照（复印件） │
│2、卫生许可证（复印件） │
│3、国家盐业产品专业检测机构产品检验报告 │
│4、有关质量管理和技术管理方面的制度目录（附表二） │
│5、产品出厂检验工具、设备和仪器明细表（附表三） │
│6、产品工艺装备和设备名细表（附表四） │
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│ │ │
│ 企业主管 │ │
│ 机关意见 │ （盖章） │
│ │ 年 月 日│
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│ │ │
│ 省、自治区 │ │
│ 直辖市盐业 │ │
│ 主管机构 │ │
│ 意 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ （盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│ │ │
│ 检测单位对质量│ │
│ 考 核 结 论 │ │
│ │ │
│ │ （盖章） │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
├────────┼────────────────────────┤
│ │ │
│ 企业质量体系│ │
│ 审 查 结 │ │
│ 论 │ │
│ │ （盖章） │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
├────────┼────────────────────────┤
│ 国家发展和改│ │
│ 革委员会盐业│ │
│ 管理办公室审│ │
│ 批 意 见 │ │
│ │ （盖章） │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
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│ │ │
│ 批准的证书 │ │
│ 编号、有效期│ │
│ │ （盖章） │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
├────────┼────────────────────────┤
│ │ │
│ 备注： │ │
│ │ │
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申请书附表一
┌──────────┬──────────────────────┐
│ 企业名称 │ │
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│ 隶属关系 │ │ 建厂日期 │ │
├──────────┼────────┼───────┼─────┤
│ 开户银行 │ │ 银行帐号 │ │
├──────────┼────────┼───────┼─────┤
│ 固定资产原值 │ │ 固定资产净值│ │
│ （万元） │ │ （万元） │ │
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│ 申证产品产值 │ │ 申证产品能力│ │
│ （万元） │ │ （万吨） │ │
├──────────┼────────┼───────┼─────┤
│申证产品利税总额（万│ │ 其中：利润│ │
│ 元） │ │ （万元） │ │
├──────────┼────────┼───────┼─────┤
│申证产品人均利税（元│ │ 申证产品单位│ │
│/年·人） │ │ 成本（元/吨）│ │
├──────────┴────────┴───────┴─────┤
│职工人数（人） 其中：高工： 工程师： │
│助理工程师： 技术员： 检验员： │
├─┬───┬─────┬──┬──┬─────┬──────┬──┤
│ │姓 名 │ 性别 │年龄│文化│职务及职称│从事工作年限│备注│
│ │ │ │ │程度│ │ │ │
│厂├───┼─────┼──┼──┼─────┼──────┼──┤
│级│ │ │ │ │ │ │ │
│领├───┼─────┼──┼──┼─────┼──────┼──┤
│导│ │ │ │ │ │ │ │
│干├───┼─────┼──┼──┼─────┼──────┼──┤
│部│ │ │ │ │ │ │ │
│及├───┼─────┼──┼──┼─────┼──────┼──┤
│主│ │ │ │ │ │ │ │
│要├───┼─────┼──┼──┼─────┼──────┼──┤
│技│ │ │ │ │ │ │ │
│术├───┼─────┼──┼──┼─────┼──────┼──┤
│人│ │ │ │ │ │ │ │
│员├───┼─────┼──┼──┼─────┼──────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────┼──┼──┼─────┼──────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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注：上述有关经济指标填写申请证书前一年的统计数字
质量、技术管理制度目录
申请书附表二
┌────┬──────────┬────┬────────────┐
│ 序号 │ 制 度 名 称 │ 序号 │ 制 度 名 称 │
├────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────┼────┼────────────┤
│ │ │ │ │
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产品出厂检验工具仪器、设备
申请书附表三
┌────┬──────┬────────┬───┬────────┐
│ 序号 │ 名 称 │ 规格或型号 │ 台数 │ 制 造 厂 名 │
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│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────────┼───┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────────┼───┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────────┼───┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────────┼───┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────────┼───┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────────┼───┼────────┤
│ │ │ │ │ │
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产品工艺装备和设备名细表
申请书附表四
┌───┬─────┬───────┬────┬───┬──────┐
│ 序号 │ 名 称 │ 规格或型号 │ 材质 │ 台数 │ 制造厂名 │
├───┼─────┼───────┼────┼───┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼────┼───┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼────┼───┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼────┼───┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼────┼───┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───┴─────┴───────┴────┴───┴──────┘
