记录单编号： 抽样日期： 年 月 日
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│药材名称： 产 地： │
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│批件号： 检验通知号： │
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│1.存货地现场情况记录 │
│1.1 存货地点 ： │
│1.2 抽样地点： │
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│1.3 储存条件等： │
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│2.货物包装情况记录 │
│2.1 外包装是否完整 ； 是否封固 （铅封 ；塑料插封 ；胶纸 封 ； │
│ 其它封： ） │
│2.2 外包装为：铁桶 ；纤维纸桶 ；铝听 ；硬纸板箱 ；木 箱 ； │
│ 牛皮纸袋 ；蛇皮袋 ；其它： │
│2.3 内包装为：玻瓶 ；纸盒 ；塑料袋 ；其他： │
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│3.药材包装标签与批件核对情况记录： │
│3.1 品名、包装规格、出口商、批件号等与批件中所载内容一致； │
│3.2 货物数量与报验时一致； │
│3.3 不一致内容：（详细列出） │
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│4.抽样情况记录,包括所抽桶(箱、听、袋)号、数量: │
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│5.抽样结论： │
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│抽样单位： │
│ 药品检验所 经手人： │
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│申请人（报验单位）： 经手人： │
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国家食品药品监督管理局制
（请注意背面“注意事项”）
注意事项
一、此记录单一式三份，由药品检验所填写。一份交负责通关备案的口岸或边境口岸（食品）药品监督管理局，一份交申请人（报验单位），一份留档。
二、表中注“”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。
三、现场查验完毕，对符合要求的，药品检验所应当在“抽样结论”一栏明确标出“符合规定，已予抽样”的字样；对不符合要求的，药品检验所按规定填写《进口药材不予抽样通知书》。
四、此单填写完毕，药品检验所和申请人（报验单位）对其内容核实无误后，双方经手人签字后生效。
