产品名称___________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部和卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：http：//www.moh.gov.cn
http：//www.jdzx.net.cn
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
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│ 产品名称 │ │
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│ 型 号 │ │
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│ 生产企业 │ 名称 │ │
│ ├──────┼─────────────────────────┬──┬────┤
│ │ 地址 │ │邮编│ │
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│ │ 联系电话 │ │ 联系人 │ │
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│ │生产企业卫生│ │ 有效期 │截至 年 月 日 │
│ │ 许可证编号 │ │ │ │
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│委托代理单位│ │ │
│ │ 名称 │ │
│ │ │ │
│ ├──────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │地址 │ │
│ │ │ │
│ ├──────┼───────┬───────────┬─────────────┤
│ │ │ │ 联系人 │ │
│ │ 联系电话 │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ 邮编 │ │
│ │ 传真 │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
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│ │
│ 保证书 │
│本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，│
│所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由│
│此造成的一切后果。 │
│ │
│ │
│ │
│ 生产企业（签章） 法定代表人（签字） │
│ 年 月 日 │
│ │
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│所附资料（请在所提供资料前的内打“√”） │
│1、国产消毒器械卫生行政许可申请表 │
│2、省级卫生监督部门出具的生产现场审核意见 │
│3、研制报告 │
│4、产品结构图和作用原理 │
│5、企业标准 │
│6、经认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料 │
│7、产品铭牌 │
│8、代理申报的，提交委托代理证明 │
│9、可能有助于评审的其它资料 │
│10、另附完整产品样品1件（大型消毒器械无法提供产品样品的，应提供产品照片） │
│ │
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│如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。 │
│ 产品实际生产企业名称： │
│ 产品实际生产企业地址： │
│ 产品实际生产企业卫生许可证编号 │
│ 生产企业与产品实际生产企业之间的关系 委托生产同属一个集团 │
│ 其它需要说明的问题 │
│ │
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