产品名称__________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：http：//www.moh.gov.cn
http：//www.jdzx.net.cn
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
5、剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。
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│ 产品名称 │ │
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│ 剂 型 │ │
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│ 生产企业 │ 名称 │ │
│ ├──────┼──────────────────────────┬──┬────┤
│ │ 地址 │ │邮编│ │
│ ├──────┼──────────────┬───────────┼──┴────┤
│ │ 联系电话 │ │ 联系人 │ │
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│ │生产企业卫生│ │有效期 │截至 年 月 日 │
│ │许可证编号 │ │ │ │
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│委托代理单位 │名称 │ │
│ ├──────┼──────────────────────────────────┤
│ │地址 │ │
│ ├──────┼────────┬───────────┬─────────────┤
│ │联系电话 │ │联系人 │ │
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│ │传真 │ │邮编 │ │
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│ 保证书 │
│本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数│
│据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。│
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 生产企业（签章） 法定代表人（签字） │
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│ 年 月 日 │
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│ 所附资料（请在所提供资料前的内打“√”） │
│ 1、国产消毒剂卫生行政许可申请表 │
│ 2、省级卫生监督部门出具的生产现场审核意见 │
│ 3、研制报告 │
│ 4、企业标准 │
│ 5、经认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料 │
│ 6、代理申报的，提供委托代理证明 │
│ 7、可能有助于产品评审的其它资料 │
│ 8、另附未启封样品小包装1件 │
│ │
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│ 如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。 │
│ 产品实际生产企业名称： │
│ 产品实际生产企业地址： │
│ 产品实际生产企业卫生许可证编号： │
│ 生产企业与产品实际生产企业之间的关系 委托生产 同属一个集团 │
│ 其它需要说明的问题： │
│ │
│ │
│ │
│ │
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