产品中文名称_______________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：http：//www.moh.gov.cn
http：//www.jdzx.net.cn
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
5、产品剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。
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│ 产品名称 │ 中文 │ │
│ ├────┼────────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
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│ 剂 型 │ │
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│ 生产企业 │ 中文 │ │
│ ├───────────┼─────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
│ ├───────────┼───────────┬─────┬───────┤
│ │地址 │ │生产国 │ │
│ │ │ │（地区） │ │
│ ├───────────┼───────────┼─────┼───────┤
│ │ 联系电话 │ │联系人 │ │
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│ 委托代理单位 │ 名称 │ │
│ ├───────────┼─────────────────────────┤
│ │ 地址 │ │
│ ├───────────┼───────────┬─────┬───────┤
│ │ 联系电话 │ │ 联系人 │ │
│ ├───────────┼───────────┼─────┼───────┤
│ │ 传真 │ │邮 编 │ │
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│ │ 名称 │ │
│ ├───────────┼─────────────────────────┤
│ │ 地址 │ │
│ ├───────────┼───────────┬─────┬───────┤
│ 在华责任单位 │ 联系电话 │ │联系人 │ │
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│ │ 传真 │ │邮 编 │ │
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│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资│
│料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成│
│的一切后果。 │
│ │
│ │
│ │
│ 生产企业（签章） 法定代表人（签字） │
│ │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
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│所附资料（请在所提供资料前的内打“√”） │
│1、进口消毒剂卫生行政许可申请表 │
│2、研制报告 │
│3、产品配方 │
│4、生产工艺简述及简图 │
│5、质量标准 │
│6、经卫生部认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料 │
│7、产品原包装（含产品标签） │
│8、产品说明书 │
│9、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件 │
│10、代理申报的，应提供委托代理证明 │
│11、可能有助于产品评审的其它资料 │
│12、另附未启封样品小包装1件 │
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│如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任│
│单位的，应填写此项。 │
│ 产品实际生产企业名称： │
│ 产品实际生产企业地址： │
│ 产品实际生产企业所在国： │
│ 生产企业与产品实际生产企业之间的关系 委托生产 同属一个集团 │
│ 其它在华责任单位： │
│ 其它需要说明的问题： │
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