产品中文名称____________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：http：//www.moh.gov.cn
http：//www.jdzx.net.cn
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
5、剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。型号为器械的具体型号。
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│ 产品名称 │ 中文 │ │
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│ │ 英文 │ │
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│剂型或型号 │ │
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│ 生产企业 │ 中文 │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
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│ │ 地址 │ │ 生产国 │ │
│ │ │ │ （地区） │ │
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│ │联系电话 │ │联系人 │ │
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│ 委托代理单位 │名称 │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │地址 │ │
│ ├──────┼───────────┬────┬──────────────┤
│ │联系电话 │ │联系人 │ │
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│ │传真 │ │邮 编 │ │
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│生产企业卫生许可│ │ 有效期 │截至 年 月 日 │
│ 证编号 │ │ │ │
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│ 原批准文号 │ │ 有效期 │ 至 年 月 日 │
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│ 保证书 │
│ 本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中 │
│的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一│
│切后果。 │
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│ │
│ │
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│ │
│ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) │
│ 年 月 日 │
│ │
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│所附资料(请在所提供资料前的内打“√”) │
│1、消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表 │
│2、卫生许可批件原件 │
│3、产品配方 │
│4、质量标准或经备案的企业标准 │
│5、按现行标准、规范需补做的试验报告 │
│6、市售产品标签（器械为铭牌） │
│7、市售产品使用说明书 │
│8、代理申报的，提交委托代理证明 │
│9、可能有助于评审的其他资料 │
│10、另附未启封的市售产品小包装1件，消毒器械另附完整的市售产品1件（大型器械可以提供照片） │
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│其它需要说明的问题 │
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