产品中文名称____________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：http：//www.moh.gov.cn
http：//www.jdzx.net.cn
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
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│新产品名称 │ 中文 │ │
│ ├──────┼──────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
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│ 剂型 │ │
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│ 生产企业 │ 中 文 │ │
│ ├──────┼──────────────────────────────┤
│ │ 英 文 │ │
│ ├──────┼────────────────┬─────┬───────┤
│ │ 地 址 │ │生产国（地│ │
│ │ │ │区） │ │
│ ├──────┼────────────────┼─────┼───────┤
│ │ 联系电话 │ │联系人 │ │
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│ 委托代理单位 │名 称 │ │
│ ├──────┼──────────────────────────────┤
│ │地 址 │ │
│ ├──────┼────────────────┬─────┬───────┤
│ │联系电话 │ │ 联系人 │ │
│ ├──────┼────────────────┼─────┼───────┤
│ │传 真 │ │ 邮 编 │ │
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│ │名 称 │ │
│ 在华责任单位 ├──────┼──────────────────────────────┤
│ │地 址 │ │
│ ├──────┼────────────────┬─────┬───────┤
│ │联系电话 │ │ 联系人 │ │
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│ │传 真 │ │ 邮 编 │ │
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│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附 │
│资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此│
│造成的一切后果。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) │
│ │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
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│所附资料(请在所提供资料前的内打“√”) │
│1、消毒剂新产品卫生行政许可申请表 │
│2、研制报告 │
│3、产品配方 │
│4、生产工艺简述及简图 │
│5、主要成分含量及检验方法 │
│6、企业标准（进口产品提供质量标准） │
│7、产品使用说明书和标签 │
│8、国内外的文献资料 │
│9、进口产品提供产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件 │
│10、代理申报的，提供委托代理证明 │
│11、可能有助于产品评审的其它资料 │
│12、另附完整产品样品1件。大型消毒器械无法提供样品的，应提供产品照片 │
│ │
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│其它需要说明的问题 │
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