产品中文名称_______________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：http：//www.moh.gov.cn
http：//www.jdzx.net.cn
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
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│ 新产品名称 │ 中文 │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
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│ 类别 │ │
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│ 生产企业 │ 中 文 │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │ 英 文 │ │
│ ├──────┼───────────────┬─────┬─────────┤
│ │ 地 址 │ │生产国（地│ │
│ │ │ │区） │ │
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│ │ 联系电话 │ │联系人 │ │
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│ 委托代理单位 │名 称 │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │地 址 │ │
│ ├──────┼───────────────┬─────┬─────────┤
│ │联系电话 │ │ 联系人 │ │
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│ │传 真 │ │ 邮 编 │ │
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│ │名 称 │ │
│ 在华责任单位 ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │地 址 │ │
│ ├──────┼───────────────┬─────┬─────────┤
│ │联系电话 │ │ 联系人 │ │
│ ├──────┼───────────────┼─────┼─────────┤
│ │传 真 │ │ 邮 编 │ │
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│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附 │
│资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此 │
│造成的一切后果。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) │
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│ 年 月 日 │
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│ │
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│所附资料（请在所提供资料前的内打“√”） │
│1、涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表 │
│2、研制报告 │
│①该产品研发的背景、过程、原理等相关的技术资料 │
│②国内外应用现状 │
│③相关的试验数据 │
│3、产品材料及配方 │
│4、生产工艺简述及简图 │
│5、企业(质量)标准 │
│6、使用说明书、标签(水质处理器需提供铭牌) │
│7、国内外的文献资料 │
│8、专用于生活饮用水消毒的消毒器械应提供产品结构图和作用原理 │
│9、产品生产国(地区)生产销售的证明文件(进口产品) │
│10、委托申报的、应提供委托代理证明 │
│11、可能有助于评审的其它资料 │
│12、完整产品样品1件，大型水质处理器应提供产品照片 │
│ │
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│其它需要说明的问题 │
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