产品中文名称________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：http：//www.moh.gov.cn
http：//www.jdzx.net.cn
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
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│ 产品名称及型号 │ 中文 │ │
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│ │ 英文 │ │
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│ 产品类别 │ │
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│ 生产企业 │ 中文 │ │
│ ├───────────┼─────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
│ ├───────────┼───────────┬─────┬───────┤
│ │地址 │ │生产国 │ │
│ │ │ │（地区） │ │
│ ├───────────┼───────────┼─────┼───────┤
│ │ 联系电话 │ │联系人 │ │
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│ 委托代理单位 │ 名称 │ │
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│ │ 地址 │ │
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│ │ 联系电话 │ │ 联系人 │ │
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│ │ 传真 │ │邮 编 │ │
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│ │ 名称 │ │
│ ├───────────┼─────────────────────────┤
│ │ 地址 │ │
│ ├───────────┼───────────┬─────┬───────┤
│ 在华责任单位 │ 联系电话 │ │联系人 │ │
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│ │ 传真 │ │邮 编 │ │
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│ 保证书 │
│本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中│
│的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一│
│切后果。 │
│ │
│ │
│ 生产企业（签章） 法定代表人（签字） │
│ │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
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│所附资料（请在所提供资料前的内打“√”） │
│1、进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表 │
│2、产品材料及配方 │
│3、产品质量标准 │
│4、经卫生部认定的检验机构出具的检验报告（并附上检验申请表、检验受理通知书和产品说明书） │
│5、产品设计包装（含产品标签，水质处理器须提供铭牌） │
│6、产品说明书样稿 │
│7、产品中与水接触的主要材料及可能对人体有危害材料的卫生安全合格证明 │
│8、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件 │
│9、委托申报的，应提供委托代理证明 │
│10、可能有助于评审的其它资料 │
│11、完整产品样品1件，大型水质处理器应提供产品照片 │
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│如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任│
│单位的，应填写此项。 │
│ 产品实际生产企业名称： │
│ 产品实际生产企业地址： │
│ 产品实际生产企业所在国： │
│ 生产企业与产品实际生产企业之间的关系 委托生产同属一个集团 │
│ 其它在华责任单位： │
│ 其它需要说明的问题 │
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