产品名称_________
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：http：//www.moh.gov.cn
http：//www.jdzx.net.cn
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
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│产品名称及型号│ │
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│ 产品类别 │ │
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│ 生产企业 │ 名称 │ │
│ ├─────┼─────────────────────────┬──┬───────┤
│ │ 地址 │ │邮编│ │
│ ├─────┼─────────────┬───────────┼──┴───────┤
│ │ 联系电话 │ │ 联系人 │ │
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│委托代理单位 │名称 │ │
│ ├─────┼────────────────────────────────────┤
│ │地址 │ │
│ ├─────┼───────┬───────────┬────────────────┤
│ │联系电话 │ │联系人 │ │
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│ │传真 │ │邮编 │ │
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│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的│
│数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。│
│ │
│ │
│ │
│ 生产企业（签章） 法定代表人（签字） │
│ 年 月 日 │
│ │
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│所附资料（请在所提供资料前的内打“√”） │
│1、国产涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表 │
│2、省级卫生监督部门出具的生产现场审查意见 │
│3、企业标准 │
│4、经认定的涉水产品检验机构出具的检验报告(并附上检验申请表、检验受理通知书、产品说明书和采 │
│样单) │
│5、委托申报的，应提供委托代理证明 │
│6、可能有助于评审的其它资料 │
│7、完整产品样品1件，大型水质处理器应提供产品的照片 │
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│如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。 │
│产品实际生产企业名称： │
│产品实际生产企业地址： │
│产品实际生产企业卫生许可证编号： │
│生产企业与产品实际生产企业之间的关系 委托生产 同属一个集团 │
│其它需要说明的问题： │
│ │
│ │
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