产品中文名称_________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：http：//www.moh.gov.cn
http：//www.jdzx.net.cn
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
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│新原料名称 │ 中文 │ │
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│ │ 英文 │ │
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│ 新原料用途 │ │
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│ 生产企业 │ 中 文 │ │
│ ├────┼────────────────────────────────────┤
│ │ 英 文 │ │
│ ├────┼─────────────────────────┬────┬─────┤
│ │ 地 址 │ │生产国（│ │
│ │ │ │地区） │ │
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│ │联系电话│ │联系人 │ │
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│委托代理单位│名 称 │ │
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│ │地 址 │ │
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│ │联系电话│ │ 联系人 │ │
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│ │传 真 │ │ 邮 编 │ │
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│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料 │
│中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一│
│切后果。 │
│ │
│ │
│ │
│ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
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│所附资料(请在所提供资料前的内打“√”) │
│1、化妆品新原料卫生行政许可申请表 │
│2、研制报告 │
│3、质量标准 │
│4、生产工艺简述及简图 │
│5、毒理学安全性评价资料 │
│6、代理申报的，应提供代理证明 │
│7、可能有助于评审的其它资料 │
│ 另附样品1件 │
│ │
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│其它需要说明的问题 │
│ │
│ │
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