产品中文名称______
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：http：//www.moh.gov.cn
http：//www.jdzx.net.cn
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报材料要求。
5、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获卫生部批准的卫生许可批件中载明的相应内容。
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│ 产品名称 │ │
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│ 生产企业 │ 名 称 │ │
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│ │ 地 址 │ │
│ ├───────┼─────────┬─────┬─────────────┤
│ │ 联系电话 │ │ 联系人 │ │
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│ 委托代理单位 │ 名 称 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────┤
│ │ 地 址 │ │
│ ├───────┼─────────┬─────┬─────────────┤
│ │ 联系电话 │ │ 联系人 │ │
│ ├───────┼─────────┼─────┼─────────────┤
│ │ 传 真 │ │ 邮 编 │ │
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│ 批准文号 │ │ 有效期 │至 年 月 日 │
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│所附资料及证明清单 │
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│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资 │
│料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成│
│的一切后果。 │
│ │
│ 生产企业（签章） 法定代表人（签字） │
│ 年 月 日 │
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│申请变更项目： │
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│申请变更理由（如需要可另附页）： │
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