产品中文名称__________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：http：//www.moh.gov.cn
http：//www.jdzx.net.cn
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。
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│ 产品名称 │ 中文 │ │
│ ├────┼────────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
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│ 产品类别 │ │
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│ 生产企业 │ 中文 │ │
│ ├────┼────────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
│ ├────┼────────────────────────┬───┬───┤
│ │ 地址 │ │生产国│ │
│ │ │ │(地区)│ │
│ ├────┼─────┬──────────┬───────┴───┴───┤
│ │联系电话│ │联系人 │ │
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│委托代理单│名称 │ │
│ 位 ├────┼────────────────────────────────┤
│ │地址 │ │
│ ├────┼───────────┬──────────┬─────────┤
│ │联系电话│ │ 联系人 │ │
│ ├────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│ │传 真 │ │ 邮 编 │ │
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│生产企业卫│ │ 有效期 │ 截至 年 月 日│
│生许可证编│ │ │ │
│ 号 │ │ │ │
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│原批准文号│ │ 有效期 │至 年 月 日 │
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│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，│
│所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，│
│并承担由此造成的一切后果。 │
│ │
│ │
│ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
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│所附资料(请在所提供资料前的内打“√”) │
│1、化妆品卫生行政许可延续申请表 │
│2、卫生行政许可批件（备案凭证）原件 │
│3、产品配方 │
│5、质量标准 │
│6、市售产品包装(含产品标签) │
│7、市售产品说明书 │
│8、代理申报的，应提供委托代理证明 │
│8、可能有助于产品评审的其它资料 │
│9、另附未启封的市场销售产品1件 │
│ │
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│其它需要说明的问题 │
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