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│产品名称 │ │产品类别 │ │
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│生产日期或批号 │ │规格 │ │
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│生产单位名称 │ │生产企业卫生许可证│ │
│ │ │号 │ │
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│生产地址 │ │邮 编 │ │
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│拟封（采）样总量 │ │拟封包装数 │ │
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│每包装各封多少样品 │ │
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│备注： │
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│生产单位盖章： 申请日期： 年 月 日 │
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