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│ 产品名称 │ │剂 型 │ │
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│生产单位名称│ │卫生许可证号 │ │
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│ 生产地址 │ │邮 编 │ │
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│ 联系人 │ │电 话 │ │
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│申报产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应 │是（ ）否（ ） │
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│现场相关生产线和生产条件是否与提交的生产工艺一致 │ 是（ ）否（ ） │
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│提交的配方中各原料名称、规格、级别、纯度是否与现场原料一致 │ 是（ ）否（ ） │
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│与该产品生产有关的生产设备是否与提交资料中的一致 │ 是（ ）否（ ） │
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│该产品是否有生产过程记录 │ 是（ ）否（ ） │
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│样品生产过程记录中记载的所用原料及其加入量是否与提供资料的配方、工艺一致│ 是（ ）否（ ） │
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│原料采购记录中是否有该产品配方原料 │ 是（ ）否（ ） │
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│该产品的批号或生产日期是否与生产过程记录中的一致 │ 是（ ）否（ ） │
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│成品库中该产品存放数量是否与出入库记录一致 │ 是（ ）否（ ） │
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│是否有其他不符合要求的情况（如有请说明，可另附页）： │ 是（ ）否（ ） │
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│审核结论：企业所提供资料与现场条件是否相符 │ 是（ ）否（ ） │
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注：本表填写应使用钢笔、签字笔，内容应完整、清楚、不得涂改。
现场审核监督员（签名）：
审核印章
现场审核日期： 年 月 日
