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│产品名称 │ │产品类别或型号 │ │
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│申请单位名称 │ │地址 │ │
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│生产单位名称 │ │卫生许可证号 │ │
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│生产地址 │ │邮编 │ │
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│联 系 人 │ │联系电话 │ │
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│ 保 证 书 │
│本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企│
│业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负│
│ 相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 │
│ │
│ │
│ 申请单位/生产单位（公章）： 申请单位法定代表人（签字）： │
│ 年 月 日 │
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│所附资料 │
│（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7） │
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│申请者（签名）： 申请日期： │
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以下由省级卫生监督部门填写：
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│经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。 │
│ │
│ │
│ │
│接收者(签字)： 接收日期： 年 月 日 │
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