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┃ 人民检察院 ┃. ┃ 人民检察院 ┃. ┃ 人民检察院 ┃
┃ 监视居住决定书 ┃检┃ 监视居住决定书 ┃检┃ 监视居住执行通知书 ┃
┃ (存根) ┃ ┃ (副本) ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┣━━━━━━━━━━━━━┫监┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫监┃ 检 监[ ] 号 ┃
┃ 检 监[ ] 号 ┃[ ┃ 检 监[ ] 号 ┃[ ┃ 犯罪嫌疑人____因涉嫌____，根 ┃
┃案由______________________┃ ┃ 犯罪嫌疑人____涉嫌_____，根 ┃ ┃据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条 ┃
┃ 犯罪嫌疑人基本情况 ┃] ┃据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一 ┃] ┃的规定，本院决定对其监视居住，期限从 ┃
┃(姓名、性别、年龄、工作 ┃ ┃条的规定，本院决定对其监视居住，期限从 ┃ ┃年____月____日起算。特通知你单位执行。 ┃
┃单位、住址、身份证号码、 ┃号┃____年____月____日起算，并由____________┃号┃ 此致 ┃
┃是否人大代表、政协委员) ┃. ┃执行。犯罪嫌疑人在监视居住期间应当遵守 ┃. ┃____________ ┃
┃__________________________┃. ┃《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十七条的┃. ┃ ┃
┃__________________________┃. ┃规定。 ┃. ┃ ┃
┃__________________________┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃__________________________┃. ┃ 年 月 日 ┃. ┃ 年 月 日 ┃
┃执行机关__________________┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃批准人____________________┃. ┃ (院印) ┃. ┃ ┃
┃承办人____________________┃. ┃ ┃. ┃ (院印) ┃
┃填发人____________________┃. ┃此决定已于____年____月____日向我宣布。 ┃. ┃注：犯罪嫌疑人____性别____年龄____ ┃
┃填发时间__________________┃. ┃ 犯罪嫌疑人：____ ┃. ┃工作单位____住址____ ┃
┃ ┃. ┃ 宣 告 人：____ ┃. ┃ ┃
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第一联统一保存 第二联向犯罪嫌疑人宣告后附卷 第三联送达执行机关
监视居住决定书制作说明
一、本文书依据刑事诉讼法第五十一条和人民检察院刑事诉讼规则第六十三条、第六十六条的规定制作。为人民检察院依法对犯罪嫌疑人决定监视居住时使用。
二、向犯罪嫌疑人宣读本文书时应告知其刑事诉讼法第五十七条的规定，由犯罪嫌疑人签名或盖章。监视居住由公安机关执行。送达本文书第三联时，应告知执行机关在拟批准犯罪嫌疑人离开住处、居所或会见其他人员之前，应当征得人民检察院同意。
三、对犯罪嫌疑人由拘留或逮捕变更为监视居住的，除制作本文书外，还应同时制作《决定释放通知书》通知看守所。
四、本文书共三联，第一联统一保存备查，第二联向犯罪嫌疑人宣告后附卷，第三联送达执行机关。
