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│ │ 此框内容由合同备案机构填写 │
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│ 专利号 │ │备案号 │
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│ │ │备案日 │
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│项目名称│ │专利申请日 │
│ │ ├───────────────┤
│ │ │专利授权日 │
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│ 备 │让与人姓名或名称 │ │国籍 │ │
│ ├────────────────┼────────────┤或所 │ │
│ │是否是专利权人 │ 是 否 │在地 │ │
│ 案 │ │ │国家 │ │
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│ │邮政│ │ 地 │ │联系 │ │
│ 申 │编码│ │ 址 │ │人 │ │
│ │ │ │ │ │姓名 │ │
│ ├──┴────┴────────┼────────────┼───┼───┤
│ 请 │让与人姓名或名称 │ │国籍 │ │
│ ├────────────────┼────────────┤或所 │ │
│ │是否是专利权人 │ 是 否 │在地 │ │
│ 人 │ │ │国家 │ │
│ ├──┬─────┬───────┼────────────┴───┴───┤
│ │邮政│ │ 地址 │ │
│ │编码│ │ │ │
│ ├──┴─────┴───────┼────────────┬───┬───┤
│ │受让人姓名或名称 │ │国籍 │ │
│ │ │ │或所 │ │
│ │ │ │在地 │ │
│ │ │ │国家 │ │
│ ├──┬─────┬───────┼────────────┴───┴───┤
│ │邮政│ │ 地 址 │ │
│ │编码│ │ │ │
│ ├──┴─────┴───────┼───────┬────────┬───┤
│ │受让人姓名或名称 │ │国籍或所在地国家│ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ ├──┬──────────┬──┼───────┴────────┴───┤
│ │邮政│ │地址│ │
│ │编码│ │ │ │
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│ 合同性质 │ 纯专利实施许可 专利许可＋技术秘密 其 他 │
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│ 许可种类 │ 独占许可 排他许可 普通许可 交叉许可 分许可 │
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│合同履行地│ │
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│ 签订日期 │ │
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│ 使用费 │ 人民币 │ │ │
│ 总 计 ├────┼──────┼───────────────────────┤
│ │ 外 汇 │ │ │
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│ 代 │ 名 称 │ │
│ 理 │ │ │
│ 机 ├────┼──────────────────────────────┤
│ 构 │ 代理人 │ │
│ │ 姓 名 │ │
│ ├────┼────────────┬──┬──────────────┤
│ │ 邮 政 │ │ 地 │ │
│ │ 编 码 │ │ 址 │ │
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│ │
│ 权力稳定性声明 │
│ 根据中华人民共和国专利法，专利权有效，在本专利权下的许可依法有效，本专利的许可 │
│授权，不受任何合同限制。并且在备案时不存在下列情况： │
│ │
│专利（申请）权终止。 │
│ │
│专利（申请）权被宣告无效。 │
│ │
│专利申请被驳回。 │
│ │
│未经共同专利（申请）权人同意，其中一方擅自与他人订立专利实施许可合同。 │
│ │
│同一项合同重复备案。 │
│ │
│专利许可合同期限超过专利权有效期限。 │
│ │
│ │
│ 签名 日期 │
│ │
│ │
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│ 备 │ │
│ 案 │ │
│ 机 │ │
│ 关 │ │
│ 意 │ │
│ 见 │ │
│ │ 备案机关（公章） 经办人：（签名） │
│ │ │
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专利实施许可合同备案表
填表须知
1．表格中的备案日期、备案号和备案日期由负责备案的机关或机构填写。表格中的项目由专利权人填写。
2．合同性质系指纯专利许可或混合许可。对混合许可应说明其内容如专利、know-how、商标等。
3．合同中的许可种类系指独占许可、排他许可、普通许可、交叉许可和分许可等。涉及几种许可证时，应依次列出。
4．权力稳定性声明由让与人签字。
5．合同履行地系指在排他许可中合同双方当事人约定的合同履行的地区和范围。
6．使用费总计系指已确定的使用费总额、预计总额和累计总额。
7．在使用费总计栏中，外汇应写明货币名称，人民币不用折合外汇计算。
8．表内各项一定要如实填写，一律打印，字迹要清楚。
