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│ 合同备案号 │ │
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│ 合同名称 │ │
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│ 许可种类 │独占许可 排他许可 普通许可 交叉许可 分许可 │
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│ 让 │ 名称 │ │ 电话 │ │
│ 与 ├────┼─────────────────┼────┼─────────┤
│ 人 │ 地址 │ │ 邮编 │ │
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│ 受 │ 名称 │ │ 电话 │ │
│ 让 ├────┼─────────────────┼────┼─────────┤
│ 人 │ 地址 │ │ 邮编 │ │
├────┼────┼─────────────────┼────┼─────────┤
│代理人或│ 名称 │ │ 电话 │ │
│ 联系人 ├────┼─────────────────┼────┼─────────┤
│ │ 地址 │ │ 邮编 │ │
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│ 提 │ │
│ │ │
│ 交 │ │
│ │ │
│ 材 │ │
│ │ │
│ 料 │ │
│ │ │
│ 清 │ │
│ │ │
│ 单 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│ │变更前： │变更后： │
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│ 变 │ │ │
│ │ │ │
│ 更 │ │ │
│ │ │ │
│ 内 │ │ │
│ │ │ │
│ 容 │ │ │
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│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│让与人签章： │受让人签章： │代理人签章： │
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│备│ │
│案│ │
│机│ │
│关│ │
│意│ │
│见│ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 备案机关（公章） 经办人：（签名） │
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