no. 年 月 日
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│专利权人： │被许可方： │
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│专利号： │ │
│专利名称： │ │
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│ │合同备案号： │
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│专利类型： │ │
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│广告申请人： │
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│委托代理人： │
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│提交文件清单： 委托书 │
│合同备案回执 │
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│产品名称： │
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│广告用语： │拟发布广告形式： │拟发布广告的媒体名称： │
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│联系人： │申请人或代理人签章 │
│联系地址： │ │
│（邮编） │ │
│联系电话： │ │
│传真： │ │
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