表（1）：
┌─┬───┬─────┬───┬───┬─┬───────────┬───────┬─┬───┐
│姓│ │ 性别 │ │民族 │ │出生年月 │ │学│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │历│ │
│名│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───┴─────┴───┼───┼─┼───┬───────┴───┬───┴─┼───┤
│身│ │职称 │ │专业 │ │外语语种 │ │
│份│ │ │ │ │ │ │ │
│证│ │ │ │ │ │ │ │
│号│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────────────┴───┴─┴───┴───┬───────┴───┬─┴───┤
│家│ │ 联系电话 │ │
│庭│ │ │ │
│地│ │ │ │
│址│ │ │ │
│（│ │ │ │
│邮│ │ │ │
│编│ │ │ │
│）│ │ │ │
├─┼─────────────────┬─────────┴─────┬─────┴─────┤
│执│ │ 何时开始执业 │ │
│业│ │ │ │
│证│ │ │ │
│号│ │ │ │
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│资│ │ 其他执业资格 │ │
│格│ │ │ │
│证│ │ │ │
│号│ │ │ │
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│ 专利代理业务统计（2004年度） │
├───┬───┬─────┬───┬─────┬───────┬───────┬─────┬─┤
│项 目 │ 申请 │ 复审 │ 无效 │ 复议 │ 诉讼 │ 调处 │ 转让 │许│
│ │ │ │ │ │ │ │ │可│
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│发明（│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 件） │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼─────┼───┼─────┼───────┼───────┼─────┼─┤
│新型（│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 件） │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼─────┼───┼─────┼───────┼───────┼─────┼─┤
│外观（│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 件） │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼─────┼───┼─────┼───────┼───────┼─────┼─┤
│总 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 计 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┴─────┴───┴─────┴───────┴───────┴─────┴─┤
│奖惩记│ │
│ 录 │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┤
│培训情│ │
│ 况 │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┤
│备 │ │
│ 注 │ │
├───┴─────┬─────────────────┬───────────────────┤
│代理人签名： │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ 年 月 日 │ │ │
├─────────┤ │ │
│负责人签名： │ │ │
│ │ │ │
│ │ 机构（盖章）│ （省）知识产权局（盖章）│
│ 年 月 日│ 年 月 日│ 年 月 日 │
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注：每个专利代理人填写一份，可复制。 2005年专利代理人年检附加表
表（2）：
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│ 专利代理人情况 │
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│ 所在代理机构 │ │
│ 机构代码 │ │
├──────────┼─────────────────────────────┤
│ 业务专长 │生物医药 新材料技术 光机电一体化 │
│ │新能源及节能技术 环境保护 航空航天 │
│ │计算机软硬件 通信技术 电子元器件（含集成 │
│ │电路） │
│ │数字视听技术 化工技术 中医药 │
│ │农业技术（育种等） 其他： │
│ │ │
├──────────┼─────────────────────────────┤
│ 个人简介 │ │
├──────────┼─────────────────────────────┤
│ 个人奖励情况 │ │
├──────────┼─────────────────────────────┤
│ 个人惩戒情况 │ │
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