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│ 案由 │ │
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│ 被登记 │姓名或者名称│ │ 法定代表人│ │
│ 保存人 │ │ │ │ │
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│ │ 地址 │ │ 电话 │ │
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│序号│ 被登记保存物品名称│ 规格型号 │ 数量 │ 保存地点 │
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│被登记保存人签章： 登记保存执行人签章： │
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│ 年 月 日 │
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注：本登记保存笔录一式二份，一份交被封存人，一份由管理专利工作的部门保存。
