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│ 案由 │ │
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│ 被取证人│姓名或者名称│ │ 法定代表人│ │
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│ │ 地址 │ │ 电话│ │
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│序号│ 被抽样取证物品名称│ 规格型号│ 数量│ 备 注 │
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│被取证人签章： 取证执行人签章： │
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│ 年 月 日│
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注：本抽样取证笔录一式二份，一份交被封存人，一份由管理专利工作的部门保存。
