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　　立遗嘱人：　　我因　　　　　　　　　　 ，特立此遗嘱，对　　　　　作如下处理：
　　一、　　
　　二、　　
　　三、　　
　　本遗嘱一式　　　份，由　　　　　各执一份，存　　　　公证处一份。
　　本遗嘱由　　　　　　 监督执行。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　立遗嘱人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　证明人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　代书人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　 月　 日