年 月 日 第 号
┌────────┬────────┬──────────┬──────────┐
│ 付款人名称 │ │ 收款人名称 │ │此作
├────────┼────────┼──────────┼──────────┤联为
│ 单证名称 │ │ 单证编号 │ │通应
├────────┼────────┼──────────┼──────────┤过收
│ 单证日期 │ │ 单证内容 │ │银款
├────────┴───┬────┴──────────┴──────────┤行项
│单证未退回原因： │我单位应付款项： │转的
│ │ 人民币(大写) │交凭
│ │ │收据
│ │ │款
│ │ 付款人盖章 │人
└────────────┴──────────────────────────┘
注：一式二联。第二联付款人留存作为应付款项的凭据。
10×17．5公分(白纸黑油墨)
