委托人：
受托人：
委托人因__________事由，需经___________办理，特委托____________律师事务所___________律师为代理人，代为办理。
代理人______________的代理权限如下：________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。
委托人：
受委托人：
年 月 日
受委托人：
年 月 日
