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│借款人 │ │住址│ │
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│ │人民币 │百│十│万│千│百│十│元│角│分│
│借款金额│（大写） ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│借款种类│ │借款用途│ │ 利率（月息） ‰ │
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│借款期限│ │
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│ │ │ │
│ 拟向你行借支上 │ 银行审核意见 │ 会 计 分 录 │
│列款项 │ │ │
│ │ │ │
│（申请人签章） │ │收： 付： │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ 年 月 日 │记帐员 复核员 │
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行长（主任） 信贷科（股）长 信贷员
